Blogreihe: Palliative SedierungstherapieProblematische Aspekte

Die Palliative Sedierungstherapie kann für schwerkranke Menschen eine große Entlastung sein. Neben diesem Nutzen gibt es jedoch auch problematische Aspekte von denen das professionelle Team, die Angehörigen und der Patient betroffen sein können.

©ROverhate/pixabay

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Verminderung der Kommunikationsfähigkeit

Die Bedeutung für den Patienten

Je nach Tiefe der Palliativen Sedierungstherapie (PST) wird die Kommunikationsfähigkeit des Patienten eingeschränkt oder ausgeschaltet. Kommunikation bedeutet aber Lebensqualität für Patienten. Neben der reinen Informationsweitergabe bezüglich der Befindlichkeit kann Kommunikation zur Bewältigung der Abschiedssituation von Angehörigen oder zur Lebensrückschau wesentlich sein.

Angehörige in der Trauerphase

Ähnliches gilt für Angehörige, deren Abschied vom Sterbenden durch eine eingeschränkte Kommunikation erschwert wird. Möglicherweise kann dies Komplikationen in der Trauerphase hervorrufen. Diese Gefahr besteht insbesondere, wenn Zweifel über die Angemessenheit oder gar Unklarheit über die Legalität der PST bestehen.

Die Beurteilung der Situation wird erschwert

Für das Betreuungsteam stellen sich Probleme in der Symptomerfassung und in der Beurteilung von Nebenwirkungen. Neben dem Auftreten einer paradoxen Agitiertheit kann Unsicherheit über ein hypoaktives Delir als ebenso problematisch empfunden werden, wie Befürchtungen das Eintreten des Todes doch beschleunigt oder hervorgerufen zu haben.

Wann ist eine Palliative Sedierungstherapie ungerechtfertigt?

Wurde keine ausreichende Expertise in der Symptomkontrolle eingeholt, kann ein Symptom fälschlich als refraktär (nicht durch eine andere Therapie behandelbar) eingeschätzt werden. Darum ist es wichtig, Spezialisten wie Schmerztherapeuten, Psychiater, Neurologen etc. einzubinden. Diese können möglicherweise noch eine Therapie, auf die der Patient ausreichend anspricht, finden.

Häufig wird eine PST auch aus einer Überforderung in der Betreuungssituation heraus angeregt.

Gründe für eine Überforderung können sein:

  • Fehlendes Personal insgesamt oder von entsprechender Qualifikation
  • Ein langer Sterbeprozess.
  • Spezifisches Wissen und die Erfahrung fehlen, um das Leiden des Sterbenden zu beurteilen - „sicherheitshalber“ soll sediert werden.
  • Die Zeit fehlt um Angehörige ausreichend begleiten und unterstützen zu können.

Ungerechtfertigtes Vorenthalten einer PST

Eine PST kann bei ungenügender Wirksamkeit der Therapie eines refraktären Symptoms auch ungerechtfertigt hinausgezögert oder gar verweigert werden. Dieses Vorenthalten kann auf folgenden Ursachen basieren:

  • Unsicherheiten in Bezug auf den Entscheidungsprozess
  • zu späte Vorausplanung und Besprechung dieser Therapiemöglichkeit mit den Betroffenen
  • fehlendes Advance Care Planning
  • oder einfach die Sorge, sich dem Vorwurf der Beschleunigung des Todes auszusetzen.

Hilfreich sind festgelegte Prozesse, die z. B. anhand eines Entscheidungsprotokolls abgearbeitet werden. 

Missbräuchliche Sedierung

Ist das mehr oder weniger offizielle Primärziel der Sedierung das Beschleunigen des Sterbeprozesses und somit das Herbeiführen des Todes, handelt es sich um eine Form der Euthanasie – „slow euthanasia“. Dabei werden nicht nur Grundsätze der Palliative Care missachtet, sondern es handelt sich um inakzeptable, juristisch illegale Abweichungen von normativ ethischen Grundsätzen in Form der Tötung eines Menschen. 

Ethische Bedenken

Insbesondere bei den Hauptindikationen „existentielles Leid“ „unerträgliches Leid“ „aussichtsloses Leid“ stellen sich weitere Fragen. Die österreichischen Leitlinien zur Palliativen Sedierungstherapie haben diese Indikationen nicht aufgenommen, weil ungeklärt bleibt, wie in diesem Zusammenhang ermittelt werden kann, ob das Leiden „refraktär“ ist. Überdies herrscht keine Einigkeit, ob das pharmakologische Eindämmen des Bewusstseins die angemessene Behandlung psychosozialen, kulturellen oder existentiellen Leidens darstellt.

Wie an europaweit unterschiedlichen Regelungen und laufenden Diskussionen zu Euthanasie, ärztlich assistiertem Suizid und Tötung auf Verlangen erkennbar, sind der Würdebegriff und das, was als „lebenswert“ oder „unerträglich“ empfunden wird, gesellschaftlich stark mitbestimmt. Standpunkte auf den Achsen zwischen „Kontrolle“ und „Schicksal“, „Autonomie“ und „Fremdbestimmtheit“ ändern sich nicht nur im Laufe persönlicher Erfahrungen, sondern sind auch medial und gesellschaftlich beeinflusst. 

In der öffentlichen Diskussion entwickeln sich Tendenzen, die unter „gutem Sterben“ keinen einfühlsam begleiteten Prozess des Lebens, sondern ein medikamentös gesteuertes „happy dying“ bevorzugen. Als „würdevolles Sterben“ gilt häufig nicht das Abwarten des Todes in einem geschützten Rahmen, sondern kontrolliert geplantes Sterben zum ausgewählten Zeitpunkt. Möglicherweise wird durch das „Ruhigstellen“ oder „Beenden“ des Lebens sterbenden Menschen die Möglichkeit genommen, selbst zur Ruhe zu finden - ihr Leben wird vielleicht beendet, nicht vollendet.

Einige Autoren empfehlen eine PST bei der Indikation des psychischen oder existentiellen Leidens nur in Ausnahmefällen und unter besonderen Vorsichtsmaßnahmen. Es muss eine weit fortgeschrittene unheilbare (inkurable) Erkrankung bestehen, wiederholte Reevaluation durch erfahrene Mediziner sowie multiprofessionelle Fachkonferenz unter Einbezug von Psychiatrie, Seelsorge und Ethik stattfinden. Die Empfehlungen dazu sind: Eine tiefe PST ist zunächst für 6 – 24 Stunden durchzuführen, dann ist eine Dosisreduktion vorzunehmen, bevor nach wiederholten Versuchen der intermittierenden PST eine kontinuierliche Sedierung vorgenommen wird.

Es bestehen aber auch namhafte Bedenken zur tiefen PST insgesamt. Als Argument dient, dass der Hirntod als fehlende Großhirnaktivität definiert wird. Da bei einer tiefen Sedierung keine Großhirnaktivität festzustellen ist, sei eine tiefe Sedierung bis zum Tod mit Tötung gleichzusetzen.

„I argue that continuous sedation until death is equivalent to physician-assisted suicide/euthanasia in that both involve killing.” (LiPuma 2013)

So geht es weiter…

Die Palliative Sedierungstherapie hat für alle Betroffenen eine andere Bedeutung. Welche Unterstützung benötigen Angehörige? Was sollte im interprofessionellen Team geklärt werden und wie kann der Patient bestmöglich begleitet werden.

 


Das Materialpaket "Im Labyrinth der Entscheidungen" führt durch den Prozess einer ethischen Fallbesprechung, inklusive Irrwege. Es kann Pflege- und Behandlungsteam dabei unterstützen, dieses Instrument einzuführen und beizubehalten. Im Rahmen von Aus-, Fort- und Weiterbildung vermittelt es (erste) praktische Erfahrungen mit ethischen Fallbesprechungen und Einzelpersonen können das Material zur Selbstklärung von schwierigen Situationen nutzen.

Hier finden Sie den Weg durch das Labyrinth der Entscheidungen.


 

Literatur und Quellen:

Alt-Epping B et al.: Sedierung in der Palliativmedizin. Leitlinie für den Einsatz sedierender Maßnahmen in der Palliativversorgung. European Association for Palliative Care (EAPC). Schmerz 2010; 24: 342-354

Bozzaro C, Schildmann J: „Suffering“ in palliative sedation: Conceptual Analysis and Implications for Decision-Making in Clinical Pracice. J Pain Symptom Management 2018; DOI 10.1016/j.jpainsymman.2018.04.003

Cherny N, Radbruch L: EAPC recommended framework for the use of sedation in Palliative Care. Pall Med. 2009; 23 (7):581-559

Hofmann S: Dokumentationsbogen Palliative Sedierung Version Erlangen/Version 1 http://www.palliativmedizin.uk-erlangen.de/forschung/downloads/dokumentationsvorlagen-palliative-sedierung/  11.06.2019, 13.55

Klein C: Entscheidungsprotokoll Palliative Sedierung. UK Erlangen. http://www.palliativmedizin.uk-erlangen.de/forschung/downloads/dokumentationsvorlagen-palliative-sedierung/  11.06.2019, 13.55

LiPuma SH: Continous Sedation Until Death as Physician-Assisted Suicide/Euthanasia: A Conceptual Analysis. In: Journal of Medicine and Philosophy Volume 38, Issue 2, pp 190-204, 2013

 

Weixler D et al: Leitlinie zur Palliativen Sedierungstherapie. Ergebnisse eines Delphiprozesses der Österreichischen Palliativgesellschaft. Wiener Medizinische Wochenschrift 2016.  DOI 10.1007/s10354-016-0533-3

 

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